HGR 25 IMSS
DR LEONARDO FLORES MACIEL
MEDICO RESIDENTE DE 2DO AÑO
CRISIS TIROTOXIICA
INTRODUCCION
Es una complicación rara de una enfermedad frecuente , casi siempre ocurre en pacientes con Enfermedad de Graves-Basedow, aunque puede presentarse en el curso de otras enfermedades tirotoxicocicas como bocio multinodular hiperfuncionante o adenoma toxico, se documenta una mortalidad aproximada del 20-30%....
Desarrollo del tema
Se necesita una absorción diaria aproximada de 100 a 200ug de yodo dietetico par asegurar la síntesis adecuada de hormona tiroidea, durante la primer hora que sigue a la absorción, el yoduro se distribuye en un espacio que representa aproximadamente el 35% del peso corporal. Normalmente el tiroides tiene un indice de aclaramiento de yoduro entre 10 y 35ml de plasma/min, esta captación es un proceso activo que requiere energia y esta dado por la bomba de yoduro, al aumentar la producción de TSH, y es bloqueado por diversos aniones como el tiocianato y el perclorato, una vez captados los iones yoduro son transportados hacia el espacio luminal de foliculos y ahí son incorporados a una molécula organica, o se difunden fuera de los foliculos sin modificacion, la oxidación del yoduro a yodo molecular tiene lugar antes de que se desplace el hidrogeno en la posición C3 de la tirosina, estas reacciones que logran la formación de monoyodo y diyodotiroxina tienen lugar rapidamente, la etapa de oxidación esta catalizadaza por una peroxidasa, la monoyodoritoxina es yodada en posición C5 para formar diyodotiroxina..La formación de yodotirosinas T 4 y T3 resulta de la condensación de yodotirosinas.
La mayor parte de los compuestos yodados estan en combinación con tiroglobulina que es la proteina principal del coloide, la secreción de t3 y t4 requiere que primero sea liberada de la tiroglobulina por enzimas proteoliticas, este proceso es estimulado porTSH y puede ser inhibido por grandes cantidades de yodo y se calcula que se secretan alrededor de 80-90 ug de tiroxina, y una vez liberadas la tiroxina libre y la triyodotironia libre se fijan a una de las proteinas portadoras en este caso la de mayor afinidad es la globulina fijadora de tiroxina ( TGB) que fija aproximadamente de 10 a 26ug de T4.
La concentración total de T4 en el suero es de 4.5 a 13ug/dl y de T3 80 a 200ng/dl.
Cerca del 80% de t3 circulante deriva de la desyodacion de t4, la monodesyodacion de t4 conduce a la t3 biologicamente activa.
La tiroxina y triyodotironina libres cruzan la mayor parte de las membranas celulares, sin embargo, la tiroxina no se encuentra en el LCR, y cruza la placenta humana lentamente, una vez dentro de las celulas, hay estimulacion del descoplamiento de la fosforilacion oxidativa y las vias principales para el destino de T4 son la conjugacion de la porcion fenolica de la molécula con formación de glucoronido o sulfato, desintegración de la cadena lateral de alanina y desyodamiento.
Casi todo el yoduro circulante es filtrado a traves de los glomerulos, sin embargo gran parte del yodo filtrado es resorbido, de manera que el aclaramiento renal de yoduro es aproximadamente de 40ml/minuto..
Las hormonas tiroideas ejercen su acción al unirse a receptores específicos en el núcleo celular.
Existen dos tipos de receptores de hormonas tiroideas (TR) denominados TRα y TRβ cada uno de los cuales tiene dos subtipos, con una distribución diferente según los distintos tejidos.
Una vez unida la hormona tiroidea a su receptor los complejos formados se unen a lugaresreguladores específicos de los cromosomas, modificando la expresión genómica.
La acciónhormonal provoca una serie de modificaciones en el crecimiento y maduración de los tejidos, en la respiración celular, en el gasto energético total y en el recambio de casi todos los sustratos, vitaminas y hormonas que conducen a un aumento de la actividad metabólica basal y a un incremento de las demandas energéticas de casi todos los tejidos.
La tirotoxicosis
Se define como el conjunto de manifestaciones clínicas, fisiológicas y bioquímicas que tienen lugar por la exposición de los tejidos a concentraciones excesivas de hormonas tiroideas.
La tirotoxicosis no es una única enfermedad, sino que aparece como consecuencia de causas múltiples, entre las mas importantes por frecuencia son las producidas por enfermedades que cursan con aumento de producción mantenidas de hormonas tiroideas por la glándula tiroides.
Raramente la hiperfunción tiroidea aparece como consecuencia de una liberación excesiva de TSH , en relación con tumores hipofisarios o con resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea.
También puede deberse al efecto de sustancias estimuladoras tiroideas de origen no hipofisario como ocurre en la enfermedad de Graves, enfermedad de Hashimoto y tumores trofoblásticos.
Puede deberse a la hiperfunción autónoma de parte del tejido tiroideo. Puede aparecer tirotoxicosis, no como consecuencia de hiperfunción tiroidea, en trastornos que cursan con alteraciones del almacenamiento hormonal, como sucede en la tiroiditis subaguda y en la tiroiditis crónica con tirotoxicosis transitoria, donde existe eliminación excesiva de hormona tiroidea como consecuencia del proceso inflamatorio de forma transitoria. La tirotoxicosis puede producirse por niveles excesivos de hormonas producidas fuera del tiroides como ocurre en la tirotoxicosis facticia y en presencia de tejido tiroideo ectópico , Suele utilizarse el término hipertiroidismo para englobar aquellos trastornos que cursan con hiperfunción mantenida de la glándula, mientras que el término tirotoxicosis engloba todos los citados previamente, esta distinción no es fútil, ya que existen diferencias diagnósticas y terapéuticas importantes.
El diagnóstico de la hiperfunción tiroidea se realiza por determinación de los niveles séricos de hormonas tiroideas y de TSH. Generalmente esta última se encuentra por debajo de las concentraciones normales al encontrarse su secreción inhibida, salvo en los raros casos en los que el hipertiroidismo es secundario a hipersecreción hipofisaria de TSH. Los niveles de T4 libre se
encontrarán elevados. Los niveles de T3 pueden detectar los casos que cursan con elevación exclusiva de T3 conocidos como toxicosis por T3. Hoy no suele ser necesario la realización de una prueba de estímulo con TRH pues los tests disponibles para la determinación de TSH son suficientemente sensibles para discriminar niveles normales de los inferiores a la normalidad.
Otras pruebas complementarias que pueden ser útiles en el diagnóstico etiológico son: La captación tiroidea de yodo radioactivo (RAIU) que distingue aquellos casos con hipertiroidismo, en los que la captación estará aumentada, de los casos de tirotoxicosis no hipertiroidea en los que se encontrará disminuida. La determinación de anticuerpos antiperoxidasa será útil en casos de enfermedad tiroidea autoinmune. La determinación de inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI) es específica de la enfermedad de Graves.
Factores desencadenantes
Casi siempre el paciente es portador de una enfermedad de Graves, menos frecuentemente, de un bocio multinodular o de un adenoma tóxicos.
La crisis puede presentarse sin causa aparente, aunque en la mayoría de los pacientes es precipitada por algún factor desencadenante . Los mas frecuentes son las infecciones y la cirugía, bien sea del tiroides o extratiroidea, actualmente es muy rara en la cirugia tiroidea ya
que los pacientes no suelen ser intervenidos hasta que se encuentran eutiroideos, por el contrario puede presentarse tras cirugía no tiroidea si el paciente es portador de una tirotoxicosis no diagnosticada. También pueden ser factores precipitantes los traumatismos; el parto y la cesárea; la suspensión del tratamiento antitiroideo; el tratamiento con radioyodo; la administración de fármacos que contienen yodo, entre los que se incluyen principalmente los contrastes radiológicos yodados y la amiodarona, que por su larga vida media puede producir una sobrecarga de yodo persistente durante meses dando lugar a un hipertiroidismo tardío; y la ingesta de hormonas tiroideas y simpaticomiméticos.
Clínicamente:
Típicamente se describe la tríada de hipertermia, taquicardia y alteración del estado mental con agitación severa. Es frecuente la presentación con manifestaciones en la esfera cardiovascular; arritmias diversas como la taquicardia sinusal, fibrilación auricular, taquicardia supraventricular y extrasístoles ventriculares, puede existir hipertensión sistólica y agravamiento
bien de una insuficiencia cardiaca previa o de una cardiopatía isquémica subyacente. Las manifestaciones neurológicas incluyen síntomas de afectación del sistema nervioso central como agitación, delirio, psicosis franca, llegando en algunos casos a cuadros de estupor y coma.
Probablemente esta situación predispone al desarrollo de lesiones neurológicas hipóxicas.
También puede causar debilidad generalizada, miopatía proximal, temblor fino distal, mioclonías, coreoatetosis e hiperreflexia. Los pacientes presentan nerviosismo, labilidad emocional e insomnio, suele existir intolerancia al calor, hiperhidrosis, manifestaciones digestivas con náuseas, vómitos y diarreas, incluso disfunción hepatocelular con ictericia o abdomen agudo.
En la exploración física, además de lo reseñado, suele evidenciarse taquicardia, hipertermia de hasta 41 ºC, no conociéndose si la respuesta febril representa un alteración de la termorregulación a nivel del sistema nervioso central o bien es el resultado del incremento de la termogénesis y del metabolismo basal sobrepasando la capacidad de disipar calor del organismo, los pacientespresentan la piel roja, caliente y húmeda, a veces con signos de deshidratación (debido a las pérdidas cutáneas y digestivas). Junto a las demás manifestaciones citadas, pueden existir hallazgos relacionados con la enfermedad tiroidea subyacente como la presencia de bocio con soplo a la auscultación, oftalmopatía (retracción palpebral, exoftalmos, edema periorbitario,oftalmoplejía y alteraciones conjuntivales) y dermopatía del tipo de mixedema en la enfermedad de Graves.
Tratamiento
. Medidas Generales.-
Las medidas generales incluyen:
A/ Antitérmicos, medidas físicas. Se deben utilizar medidas físicas y farmacológicas para el control de la hipertermia, ya que ésta aumenta las demandas metabólicas e incrementa la fracción libre de T4. Es preferible el paracetamol a los salicilatos, ya que estos alteran la unión de las proteínas a las hormonas tiroideas, aumentando la fracción libre y empeorando la crisis. Debe evitarse la aparición de escalofríos, si ocurren pueden tratarse con clorpromacina, meperidina y barbitúricos, vigilando los posibles efectos depresivos centrales.
B/ Reposición hidroelectrolítica. Estos pacientes precisan de una reposición
mediante fluidoterapia intravenosa. En general con administración de entre 3 a 5 litros en 24 horas, evitando la sobrecarga de volumen en pacientes afectos de insuficiencia cardíaca y teniendo en cuenta los iones séricos, especialmente si existen vómitos y diarreas.
C/ Glucosa, vitaminas. Deben administrarse cantidades suficientes de glucosa
y de vitaminas hidrosolubles, en concreto tiamina por infusión intravenosa ya que en la crisis tirotóxica se produce una rápida depleción del glucógeno hepático, así como de vitaminas.
D/ Glucocorticoides. Se utiliza hidrocortisona por vía intravenosa a una dosis
inicial de 300 mg seguida de 100 mg/8 horas, con posteriores reducciones de dosis según la mejoría del paciente. Los glucocorticoides tienen un efecto inhibidor sobre la conversión periférica de T4 a T3.
E/ Antibióticos. deben realizarse cultivos de sangre, orina, esputo y una radiografía de tórax para excluir la infección como factor desencadenante de la crisis.
F/ Otras medidas. En pacientes con arritmias, ante la posibilidad de accidentes
embólicos, habrá que plantearse la anticoagulación
Medidas Específicas.-
A/ Frenar la síntesis de hormonas tiroideas: Fármacos antitiroideos. Los
antitiroideos de síntesis son fármacos que bloquean la organificación del yoduro lo que provoca una disminución de la síntesis hormonal tiroidea. En este grupo se incluyen el propiltiouracilo (PTU), carbimazol y metimazol. De ellos el PTU es el fármaco de elección ya que además inhibe la conversión periférica de T4 a T3. En la crisis tirotóxica deben emplearse a dosis elevadas. En caso de que el paciente no tolere por vía oral pueden administrarse triturados por sonda nasogástrica o por vía rectal. El tratamiento puede iniciarse con una dosis de carga, que para el PTU es de 600-1.000 mg o bien de 60- 100 mg para el carbimazol o metimazol, seguido de 200-400 mg cada 6 horas para el propiltiouracilo o de 20-40 mg cada 6 horas para el carbimazol o metimazol.
B/ Disminuir la liberación de las hormonas tiroideas: Yoduros inorgánicos.
Teniendo en cuenta que la administración de antitiroideos de síntesis tiene poco efecto sobre la liberación de las hormonas tiroideas ya sintetizadas, el yoduro inorgánico administrado en dosis altas tiene la propiedad de inhibir de forma aguda la proteolisis del coloide y la liberación de hormonas tiroideas. Además inhibe la síntesis hormonal por bloqueo de la organificación (efecto de Wolf-Chaikoff). Deben administrarse una o dos horas después de los antitiroideos de síntesis para evitar que la sobrecarga de yodo aporte sustrato para la síntesis de más hormonas tiroideas. Generalmente son eficaces dosis de yoduro oral o intravenoso de 0,2 g al día pudiendo utilizarse distintos preparados:
Solución yodo-yodurada (Lugol) de la que se administrarán ocho gotas cada 6 horas por vía oral; solución saturada de yoduro-potásico a dosis de cinco gotas cada 6 horas por vía oral. Si no es posible la vía oral puede utilizarse una solución de yoduro sódico por vía intravenosa a dosis de 0,5 a 1 g cada 12 horas por infusión intravenosa lenta, como alternativa al yoduro sódico podría administrarse solución de Lugol diez gotas añadidas a los líquidos intravenosos.
D/ Eliminación de las hormonas tiroideas circulantes: Plasmaféresis. Diálisis.
Hemoperfusión. Se han utilizado con el objetivo de acelerar el aclaramiento plasmático de las hormonas. Su uso se reserva para aquellos pacientes con mala respuesta al tratamiento convencional y con importante deterioro clínico.
E/ Inhibición de los efectos adrenérgicos de las hormonas tiroideas: Betabloqueantes.
Tanto en el hipertiroidismo no complicado como en la crisis tirotóxica una
parte muy importante de los síntomas es debida a los efectos de la estimulación adrenérgica, por ello el uso de antagonistas adrenérgicos constituye un pilar esencial en el tratamiento de la crisis tirotóxica. El propranolol, un bloqueador beta no selectivo, es el agente de elección ya que además bloquea la conversión periférica de T4 a T3. Se administra por vía oral si es posible a dosis de 40-80 mg cada cuatro a seis horas (dosis superior a la utilizada en el tratamiento del hipertiroidismo no complicado: 60-120 mg al día), si no es posible la vía oral, se administra por vía intravenosa a dosis 0,5-1 mg cada 5 minutos, con monitorización del paciente, hasta alcanzar una reducción de la frecuencia cardíaca aceptable, continuándose entonces a dosis de 5-10 mg por hora. Debe utilizarse con extrema precaución si existe insuficiencia cardiaca y están contraindicados en pacientes con asma o broncoespasmo. Pueden usarse bloqueantes selectivos beta-1 adrenérgicos: Atenolol a dosis de 50-100 mg cada 24 horas, metoprolol a dosis de 100- 400 mg cada 12 horas por vía oral o esmolol con una dosis de 500 μ/kg en bolo intravenoso inicial seguido de una perfusión continua de 50-150 μ/kg/min.
F/ Tratamiento definitivo del hipertiroidismo: Radioyodo. Cirugía. Tras obtener una mejoría con la estabilización clínica del paciente, debe modificarse el tratamiento y plantear el tratamiento definitivo bien con radioyodo o con cirugía. Tanto en un caso como en otro será fundamental alcanzar la normofunción tiroidea para evitar una segunda crisis.
CONCLUSIONES
Como podemos observar, este tema es de gran interes , clínicamente facil de identificar , solo habra que recordar la triada caracteristica de fiebre desproporcionada, taquicardia y alteraciones neurologicas, para asi identificar a los pacientes con dicha patología, asi como las posibles causas desencadenantes, y a su vez establecer un protocolo de tratamiento, inicialmente encaminado con medidas generales como observamos faciles de aplica y sobre todo que estos fármacos y recursos los tenemos en el hospital, con manejo inicial de liquidos, recomendandose el uso de soluciones mixtas, posteriormente manejo con glucocorticoides y como lo estuvimos discutiendo en caso de falla cardiaca uso de betabloqueadores a diferencia de lo propuesto por los textos que recomiendan uso de digoxina…ademas de la identificación temprana de arritmias potencialmente letales e instaurar el protocolo de manejo especifico en base a los algoritmos conocidos para el adecuado tratamiento de cada una de ellas, en la medida posible administrar el tratamiento especifico..
En base al pronostico, recordar la escala de B y W para identiicar aquellos pacientes hipertiroideos con riesgo de crisis tirotoxica y asi mejora la mortalidad reportada…en base a un tratamiento precoz y oportuno…
